2018
22июн
Выступление заместителя прокурора области Сергея Акулича на заседании коллегии прокуратуры области на тему: «О результатах проверки доступности и качества оказываемой медицинской помощи населению и проблемных вопросах в этой сфере»

21.06.2018

Уважаемые Николай Владимирович, коллеги!

Статья 41 Конституции Российской Федерации гарантирует гражданам право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Не случайно Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» этому вопросу уделено особое внимание и перед органами власти поставлены конкретные задачи, решение которых направлено на повышение продолжительности жизни.

Бесспорно, органами государственной власти и местного самоуправления приняты меры для позитивных изменений показателей здоровья населения региона. Так, за 2017 г. смертность снизилась во всех возрастных группах: детей – на 15,2 %, трудоспособного населения – на 14,5 %, лиц старше трудоспособного возраста – на 3,5 %.

Это произошло и благодаря реализации государственной программы развития здравоохранения в области, в рамках которой только в 2016-2017 годах выделено 60 млрд. руб., в том числе на закупку медицинского оборудования, строительство и ремонт больниц  (освоено 98 % денежных средств), в 2018 году запланировано потратить свыше 32 млрд. руб.

******

Однако состояние законности в сфере здравоохранения области продолжает оставаться сложным и нередко сопровождается множественными нарушениями, допускаемыми должностными лицами органов власти, учреждений здравоохранения, контролирующих (надзорных) органов. Проверкой выявлено свыше 700 нарушений закона, практически ни в одной из 65 государственных медицинских организаций субъекта не обеспечивается качество и доступность медицинской помощи, не соблюдаются утвержденные порядки и стандарты ее оказания. Вскрыты проблемы практически по всем обозначенным в названном Указе Президента Российской Федерации целевым показателям, от устранения которых напрямую зависит реальное его обеспечение.

Следует отметить, что показатель смертности в регионе остается высоким (1310 чел. на 100 тыс. населения) и превышает общероссийский (1243). Отмечается его рост в 9 из 25 муниципальных образований области.

Основной причиной этого помимо естественных – физиологических является недостаточная профилактическая работа органов и организаций системы здравоохранения.

******

Существенным препятствием повышения доступности и качества медицинской помощи является неукомплектованность учреждений здравоохранения врачами, средним медицинским персоналом. Вакантными остаются около 1,5 тысяч должностей. При этом происходит снижение обеспеченности учреждений работниками по всем категориям. И это при наличии в областном центре Северного государственного медицинского университета, где один из самых высоких конкурсов среди абитуриентов.

Кадровый дефицит зачастую решается путем внутреннего и внешнего совместительства, что увеличивает нагрузку на работников и ведет к снижению качества и доступности медицинских услуг.

Такая ситуация сложилась не только в сельских местностях, но и в Архангельске, где все 25 государственных медицинских организации полностью не обеспечены квалифицированными специалистами. Такое же положение дел в Северодвинске, Новодвинске, Котласе.

В ряде районов необеспеченность врачами и медсестрами лишает граждан возможности прохождения различных видов предварительных и периодических медицинских осмотров (Мезенский район), патронаж детей до года на постоянной основе не осуществляется (Котласский район). Граждане вынуждены ездить в областной центр, причем за свои средства, для прохождения обследования и лечения.

И такие примеры можно привести практически по всем муниципальным образованиям.

Доминирующее положение в структуре причин общей смертности населения занимает онкология – 18,4 %, и эта болезнь из года в год прогрессирует (рост умерших от этого недуга на 7 %).

Обращают на себя внимание оперативные сводки органов внутренних дел, в которых регулярно встречаются случаи самоубийств длительно болеющих онкологией.

Однако ни органы предварительного расследования, принимающие процессуальные решения, ни надзирающие прокуроры не выясняют такие вопросы, как своевременное, достаточное и бесплатное обеспечение лекарственными средствами таких лиц, а также надлежащее и своевременное оказание им медицинской помощи. А основания для таких проверок имеются.

В 2017 г. Росздравнадзором неоднократно выявлялись нарушения прав пациентов на получение адекватной обезболивающей терапии наркотическими лекарственными препаратами (ГБУЗ АО «Ильинская ЦРБ», ГБУЗ АО «Мезенская ЦРБ», ГБУЗ АО «Холмогорская ЦРБ»). Не применяются неинвазивные лекарственные формы, а в 50 % случаев полномочиями по назначению наркотических лекарственных препаратов фельдшеры не наделены.

Обеспеченность врачами-онкологами низкая и составляет 4 специалиста на 100 тыс. населения при нормативе 7,3. Из 26 первичных онкологических кабинетов только в 19 прием ведут врачи-онкологи, причем 11 из них являются совместителями.

Отсутствуют врачи-онкологи и там, где самые высокие показатели смертности в связи с новообразованиями. Это и Виноградовский, Красноборский, Вельский районы, г. Коряжма.

Между тем, даже при наличии в штате больниц такого специалиста, надлежащая профилактика заболеваний и оказание первичной специализированной медико-социальной помощи ими осуществляется не всегда. Иногда все лечение ограничивается выдачей направления в Архангельский клинический онкологический диспансер (врач-онколог Котласской центральной районной больницы).

Несмотря на это, учреждения здравоохранения при наличии вакантных должностей врачей и иных специалистов сведения об этом в службу занятости населения не направляют.

Решение этих вопросов исключительно в компетенции органов власти субъектов Российской Федерации и требует принятия дополнительных мер, в том числе инициирования внесения изменений в законодательство по установлению дополнительных льгот медицинским работникам, особенно практикующим в сельской местности.

******

 Повсеместно не соблюдаются предельные сроки ожидания на проведение консультаций врачей-специалистов, диагностических, инструментальных и лабораторных исследований и операций, что заставляет людей прибегать к платной медицине. Такие случаи выявлены в большинстве медицинских организаций.

Граждане, нуждающиеся в обследовании, не могут в установленный законодательством срок пройти ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, колоноскопию и иные виды диагностики.

Существует проблема с прохождением детьми плановых консультаций врачей-специалистов, например, только в Северодвинской городской детской клинической больнице в листе ожидания врача-ортопеда состоит 808 несовершеннолетних, невролога – 559, стоматолога – 103.

Направления же в другие медицинские организации, оказывающие соответствующие медицинские услуги бесплатно, лечащими врачами больниц не выдавались.

******

Профилактические медицинские осмотры, включая детей, проводятся несвоевременно либо не осуществляются вовсе, особенно в труднодоступных местах, в том числе по причине ненадлежащего оснащения учреждений здравоохранения и фельдшерско-акушерских пунктов. Такие факты выявлены в медицинских организациях г. Архангельска, Верхнетоемского, Виноградовского, Ленского, Лешуконского, Мезенского, Онежского, Приморского, Устьянского районов.

Некоторые населенные пункты ни разу не посещали врачи, включая педиатров и стоматологов, местное население не проходило флюорографическое обследование на протяжении 10 лет (Мезенский район).

Кабинеты государственных учреждений здравоохранения не обеспечиваются элементарными медицинскими изделиями: весами для новорожденных, шинами для лечения переломов, массажными столами, резиновыми жгутами, грелками (Устьянский и Онежский районы).

******

При этом, несмотря на существенные нарекания по оснащению таких организаций необходимым оборудованием и изделиями медицинского назначения, их должностные лица оплачивают непоставленный товар, невыполненные работы по государственным контрактам.

Подобные факты выявлены прокуратурой г. Северодвинска, когда было оплачено непоставленное в Северодвинскую стоматологическую поликлинику медицинское оборудование на сумму более 1 млн. руб. Материалы проверки направлены в следственные органы для процессуальной оценки.

Прокуратурой г. Архангельска инициирована процессуальная проверка в отношении директора ООО «Траст-М», исполняющего государственный контракт по ремонту здания Архангельской областной детской клинической больницы им. П.Г. Выжлецова и предъявившего к оплате фактически невыполненные работы на сумму 9,6 млн. руб.

******

Прокурорами выявлены нарушения в части обеспечения автомобилей скорой помощи медицинским оборудованием.

Отмечается значительная изношенность материально-технической базы службы скорой медицинской помощи (более 56 % ее автомобилей выработали нормативный срок эксплуатации свыше 5 лет), низкая укомплектованность бригад этой службы врачебными кадрами (61,5 %) и средним медицинским персоналом (77,7 %), при одновременном высоком коэффициенте совместительства.

Оборудование, необходимое для оснащения автомобилей скорой медицинской помощи, хранится в кабинетах или на складе (в Коневском, Обозерском, Савинском, Североонежском филиалах Плесецкой центральной районной больницы).  В наборах для оказания скорой медицинской помощи отсутствуют необходимые лекарственные препараты и медицинские изделия, имеются лекарства с истекшим сроком годности (Яренская и Няндомская центральные районные больницы).

Распространены случаи несвоевременного реагирования на сигналы о вызове скорой медицинской помощи. При этом не соблюдаются показатели по времени транспортной доступности выездными бригадами (Котласский, Устьянский, Няндомский и иные районы).

В связи с этим граждане, в том числе вызывающие скорую к детям, вынуждены ждать ее приезда по два дня либо самим госпитализировать больного.

Выявлялись случаи, когда бригада скорой выезжала спустя несколько часов, так как гражданин не мог назвать причины недомогания (Ильинская районная больница).

Скорой медицинской помощью не был госпитализирован в Устьянскую районную больницу малолетний ребенок, уронивший на себя кастрюлю с кипятком и получивший ожоги лица и тела. Родителям пришлось самостоятельно госпитализировать дочь.

И такие примеры, к сожалению, не единичные.

******

Уже типичной для области и зачастую требующей прокурорского вмешательства является ситуация с обеспечением лекарствами отдельных категорий граждан, в том числе детей-инвалидов. При этом имеют место незаконные отказы в выписке рецептов на них, несоблюдение температурного режима их хранения, использование препаратов с истекшим сроком годности.

Только после вмешательства прокуроров восстановлены права нескольких детей-инвалидов, которые не получали лекарственные препараты, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших.

В нескольких муниципальных образованиях, в том числе в  Архангельске, в ноябре 2017 г. массово возвращены льготные рецепты (только по областному центру – более 1,5 тысяч), находящиеся на отсроченном обеспечении, по причине коррекции терапии. При этом в 80 % случаев медицинскими организациями пациенты на прием к врачу не вызывались, решения по аналоговой замене лекарственного препарата (метформина), коррекции терапии не принимались.

******

Несмотря на имеющиеся проблемы оснащения учреждений здравоохранения необходимым оборудованием, оно при наличии эксплуатируется ненадлежащим образом либо не используется вовсе. Не проводится его надлежащее техническое обслуживание.

Медицинские изделия длительное время хранятся в подвалах либо иных помещениях, по несколько лет не водятся в эксплуатацию либо не используются по назначению. А потом приходят в негодность и списываются.

Так, в Савинском филиале Плесецкой районной больницы не эксплуатируется вакуумный экстрактор, приобретенный еще в июне 2017 г., в Плесецкую районную больницу  после ремонта с февраля 2017 г. не поставлен флюорограф. В Вельской центральной больнице и вовсе с 2009 г. портативные пульсоксиметры не использовались и после затопления подвала, где они хранились, пришли в негодность.

Простой медицинского оборудования, в том числе дорогостоящего и приобретенного для укрепления материально-технической базы учреждений, допускается и в больницах Котласского, Красноборского, Онежского районов.

******

Имеется тенденция к увеличению оказания платных услуг в учреждениях здравоохранения, в том числе в ущерб бесплатной медицинской помощи. Население надлежащим образом не информируется о порядке, объемах и условиях ее предоставления. Платные услуги медицинскими работниками оказывались по расписанию врачебных приемов. Допускались случаи направления пациентов на платные диагностические исследования, когда их прохождение должно осуществляться в рамках ОМС.

******

В медицинских учреждениях не выполняются требования пожарной безопасности и санитарно-эпидемиологические, в том числе при обеспечении пациентов бельем и питанием, обращении с медицинскими отходами, а также игнорируется законодательство о лицензировании. Имеются случаи, когда медицинские работники вынуждены стирать больничное пастельное белье своими силами, в том числе дома (Мезенская районная больница).

Прокурорского вмешательства потребовалось для понуждения медицинских организаций организовать домовые хозяйства, обеспечить бесплатным полноценным питанием детей в возрасте до 3 лет. В судебном порядке прокуроры признают запрещенной к распространению информации с предложением купить больничный лист и иные официальные документы, размещенной в сети Интернет.

Без внимания региональных властей остаются случаи неправомерного использования государственного имущества, переданного учреждениям здравоохранения. Отдельные медицинские работники, одновременно являющиеся индивидуальными предпринимателями, используют помещения учреждений здравоохранения в коммерческих целях (врач-патологоанатом и заведующий Устьянским районным отделением ГБУЗ АО «Бюро СМЭ» без договорных отношений использует государственное имущество – морг для оказания как предприниматель ритуальных услуг).

******

Существует серьезнейшая проблема, связанная с несвоевременной оплатой учреждениями здравоохранения исполненных государственных контрактов. Размер задолженности вырос и составил 419 млн. руб.

Учитывая складывающуюся практику привлечения за это к административной ответственности, фактически главные врачи оказались по угрозой дисквалификации.

******

Подведомственные министерству здравоохранения области учреждения принимают на себя несвойственные функции по размещению и содержанию в них детей старше 4 лет, которые практически в них живут, вместо перевода в специализированные социальные организации. При этом такие дети нуждаются в особом воспитании и развитии.

Такая проблема существует с устройством детей в Новодвинский детский дом-интернат для детей с серьезными нарушениями в интеллектуальном развитии, где с 2017 г. отсутствуют свободные места. Подобные учреждения в других регионах отказываются принимать их бесплатно либо требуют наличие регистрации по месту нахождения организации. Госпитализация детей на паллиативные койки в домах ребенка ограничивается 28 днями. И эту проблему должно решать не только министерство здравоохранения области, но и другие органы власти субъекта, в том числе министерство труда, занятости и социального развития области.

******

Одновременно с этим ведомственный контроль со стороны органов государственной власти и, прежде всего, министерства здравоохранения области за деятельностью подведомственных учреждений здравоохранения осуществляется ненадлежащим образом. Совершению этих нарушений способствует неэффективная деятельность контрольно-надзорных органов.

Несмотря на принятие Территориальным фондом обязательного медицинского страхования области мер к выявлению нецелевого и неправомерного использования его средств, эта работа осуществляется не в полной мере.

Только в ходе настоящей проверки прокурорами вскрыто 7 фактов хищения таких средств. В 6 случаях материалы направлены в органы предварительного расследования, возбуждено уголовное дело, по остальным проводятся процессуальные проверки.

Приняты меры прокурорского реагирования в связи с нецелевым расходованием средств ОМС учреждениями здравоохранения на приобретение оргтехники и иные необходимые для осуществления повседневной деятельности товары. В результате на счете фонда восстановлена сумма в 300 тыс. руб.

Вместе с тем законодательством именно на фонд в этой части возложены контрольные полномочия.

******

При значительном росте правонарушений в сфере здравоохранения работа правоохранительных органов по выявлению и пресечению преступлений является неэффективной. В проверяемый период на территории области преступлений, связанных с двойной оплатой оказанных медицинских услуг, оплатой невыполненных работ и непоставленного медицинского оборудования, обращением фальсифицированных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, незаконным их производством, нарушением правил оборота наркотических средств, совершенных медицинскими и фармацевтическими работниками, не регистрировалось.

*****

Имеются упущения и в организации прокурорского надзора в этой сфере.

Особо необходимо отметить недостатки при выборе мер прокурорского реагирования, а иногда оценке необходимости их принятия.

Это касается и необдуманного понуждения через суд учреждений здравоохранения ликвидировать кадровый дефицит в больницах и поликлиниках, обязании их обеспечить оснащение медицинских кабинетов необходимым дорогостоящим оборудованием без принятия иных более адекватных мер (прокуроры Устьянского, Виноградовского районов).

Несмотря на направление аппаратом прокуратуры области информационных писем, по-прежнему прокуроры принимают к рассмотрению обращения по вопросам, требующим специальных медицинских познаний, и ранее не рассмотренным руководителями соответствующих контролирующих органов.

*****

Устранение этих нарушений и решение базовых проблем в сфере здравоохранения требуется для обеспечения реализации Указа Президента Российской Федерации и достижения главной задачи в сфере здравоохранения – повышения продолжительности жизни.